Wurde jemals einer der folgenden Anträge gestellt?

Erwerbsminderungsrente, Erwerbsunfähigkeitsrente, Berufsunfähigkeitsrente, Dienstunfähigkeit

Zugrunde liegende Erkrankung(en): ................................................................................................

Nicht versicherbare Erkrankungen

Bedauerlicherweise können wir Ihnen keinen Versicherungsschutz anbieten, wenn die nachstehende Erklärung mit ja beantwortet wird.

Ich erkläre hiermit, dass bei der zu versichernden Person eine der nachfolgend aufgeführten Krankheiten vorliegt und / oder Behandlungen / Nachbehandlungen, deswegen erfolgen oder erfolgten: Demenz, Alzheimer, Creuzfeld-Jacob, krankhafte Hirnleistungsstörung, HIV-Infektion, Apallisches Syndrom (Wachkoma), amyotrophe Lateralsklerose (ALS - neuromuskuläre Erkrankung), Parkinson-Krankheit, Epilepsie, Multiple Sklerose, Morbus Bechterew, Querschnittslähmung, Leberzirrhose, Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit.

Wurde eine der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen in den letzten fünf Jahren bei Ihnen festgestellt und / oder werden bzw. wurden Sie daraufhin behandelt (auch Nachsorge)?

Diabetes Mellitus, Krebserkrankungen, Osteoporose, Schlaganfall, Rheuma/Arthritis/Arthrose,

COPD / chronische Bronchitis / Asthma

Wenn eine der Krankheiten vorliegt, benötigen wir hierzu nähere Angaben zur Erkrankung.

Wurde eine der nachfolgenden Erkrankungen bei Ihnen festgestellt und / oder werden bzw. wurden Sie daraufhin behandelt (auch Nachsorge)?

Durchblutungsstörungen, psychische Erkrankungen, arteriosklerotischen Erkrankungen

Haben Sie bereits einen Test zur Feststellung einer demenziellen Erkrankung durchführen lassen?